3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
В настоящий момент не одобрено ни одного лекарственного препарата, способного влиять на ключевые симптомы РАС [79]. Основные методы лечения РАС - немедикаментозные, они включают в себя поведенческие, образовательные, психологические вмешательства.

Однако медикаменты могут быть эффективными при лечении коморбидных расстройств, включая повышенную раздражительность, самоповреждающее поведение, агрессию, обсессивно-компульсивное расстройство, расстройства настроения, кататонию, синдром дефицита внимания с гиперактивностью или без гиперактивности, расстройства сна.

Медикаментозное вмешательство рекомендовано начинать только после того, как исключены иные, не лежащие в плоскости психиатрии, медицинские проблемы (болевые синдромы, эпилептические приступы и т.д.), а также влияние факторов окружающей среды. Медикаменты стоит рассматривать, если поведенческие симптомы вызывают значительные нарушения функционирования и не откликаются на рекомендуемые ниже немедикаментозные вмешательства.

В данном разделе приводятся те препараты, эффективность которых исследовалась у детей с РАС. Это не исключает использование при лечении коморбидных расстройств других лекарственных средств в соответствии с рекомендациями и стандартами по каждому расстройству.

В медицинской практике неврологов и психиатров в нашей стране широко используются ноотропные и пептидные препараты, в том числе у детей с РАС. Однако, в настоящее время нет убедительных доказательств того, что способны повлиять на развитие когнитивных и речевых навыков. Имеется достаточное количество сообщений о том, что они могут повышать двигательную активность, вызывать расторможенность и расстройства сна. Препараты с внутримышечным способом введения не рекомендовано применять также из-за риска развития постинъекционных абсцессов и болезненности введения. Исследований безопасности и эффективности ноотропов в рецензируемых источниках медицинской информации нет.

3.1 Медикаментозное лечение коморбидных расстройств

Рекомендуется #Рисперидон** детям и подростками с РАС для купирования повышенной раздражительности, агрессии и самоповреждающего поведения [79,80,81].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии: Рисперидон назначается в дозе от 2 до 3,5 мг в зависимости от массы тела ребенка (меньше или больше 45 кг); практические специалисты рекомендуют начальную дозу 0,25 мг внутрь однократно, с возможным постепенным повышением при необходимости [81]. В последствии, при продолжении терапии, суточная доза может быть разделена на 2 приема.

Рекомендуется #Арипипразол детям и подростками с РАС для купирования повышенной раздражительности, агрессии и самоповреждающего поведения коротким курсом (до 6 недель) [81].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: применяется для лечения повышенной раздражительности у детей подростков с РАС в возрасте от 6 лет в США, в РФ препарат противопоказан людям до 18 лет и может использоваться только off-label (вне инструкции). Рекомендуемая начальная доза - 2 мг в сутки внутрь однократно. При необходимости, коррекция дозы с шагом до 5 мг в день должна происходить с интервалом не менее 1 недели. Поддерживающие дозы -5-15 мг в сутки, максимальная доза - 15 мг в сутки. Доза должна подбираться индивидуально, согласно переносимости и ответу на терапию. Продолжительность терапии определяется индивидуально, при этом нет убедительных доказательств того, что пролонгированная терапия арипипразолом улучшает исходы [82].

Рекомендуется Атомоксетин детям и подросткам с РАС для лечения сопутствующего синдрома дефицита внимания с гиперактивностью или без нее [83,84].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: Одобрен для детей старше 6 лет. Рекомендуемая начальная доза атомоксетина составляет 0,5 мг/кг в сутки внутрь, однократно после еды. Увеличение дозы минимум через 3 дня до 1,2 мг/кг в сутки, максимальная рекомендованная доза 1,4 мг/кг в сутки [85].

Рекомендуются #Флуоксетин** и #Эсциталопрам и Сертралин** детям и подросткам с РАС, имеющим коморбидные симптомы депрессии [86].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии: Флуоксетин - начальная доза 10 мг в сутки внутрь однократно, повышение дозы в течение нескольких недель при отсутствии ожидаемого ответа на терапию. Поддерживающая доза -20-30 мг в сутки, максимальная - 60 мг в сутки [87]. Разрешен к применению в РФ с 18 лет, детям и подросткам может быть назначен off-label.
Сертралин - начальная доза для детей от 6 до 12 лет - 25 мг внутрь однократно. Поддерживающая доза - от 25 до 200 мг в сутки. Повышение дозы по необходимости можно производить еженедельно. Начальная доза для детей от 13 лет составляет 50 мг в сутки [88].
Педиатрические дозы Эсциталопрама для лечения депрессии составляют от 10 до 20 мг внутрь в сутки однократно [89].
Несмотря на то, что СИОЗС показаны детям и подросткам для лечения депрессивных расстройств, данные о применении этих групп препаратов, а также об их эффективности у людей с аутизмом, ограничены. Тем не менее, можно полагать, что депрессия у детей и подростков с аутизмом также поддается терапии препаратами из группы СИОЗС.

Рекомендуется #Мелатонин детям и подросткам с РАС для облегчения засыпания и увеличения продолжительности сна [90].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии: Мелатонин сокращает время засыпания и увеличивает продолжительность сна, а также имеет хороший профиль безопасности. Доза мелатонина подбирается индивидуально и варьирует от 2 до 5 мг внутрь, однократно, за несколько часов до сна.

Рекомендуются СИОЗС Сертралин**, Флувоксамин, #Флуоксетин**, а также ТЦА Кломипрамин** детям и подросткам с РАС для лечения коморбидного обсессивно-компульсивного расстройства [91].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: Кломипрамин - начальная доза 25 мг в сутки, внутрь, перед сном. Поддерживающая доза подбирается индивидуально, максимальная доза составляет 3 мг/кг в сутки, или 200 мг в сутки. В процессе подбора дозы, препарат дается несколько раз в сутки после еды во избежание побочных эффектов со стороны ЖКТ. После подбора, вся дозировка дается однократно перед сном для уменьшения дневной седации. Препарат противопоказан детям в возрасте до 5-ти лет. [92].
Флуоксетин - начальная доза 10 мг в сутки внутрь однократно, повышение дозы в течение нескольких недель при отсутствии ожидаемого ответа на терапию. Поддерживающая доза -20-30 мг в сутки, максимальная - 60 мг в сутки. Разрешен к применению в РФ с 18 лет, детям и подросткам может быть назначен off-label [87].
Сертралин - начальная доза для детей от 6 до 12 лет - 25 мг внутрь однократно. Поддерживающая доза - от 25 до 200 мг в сутки. Повышение дозы по необходимости можно производить еженедельно. Начальная доза для детей от 13 лет составляет 50 мг в сутки [88].
Флувоксамин - для детей с 8 до 11 лет начальная доза 25 мг в сутки однократно, поддерживающая доза варьируется от 25 до максимальных 200 мг в сутки. Для детей от 11 до 17 лет максимальная доза 300 мг в сутки. Дозу более 50 мг рекомендовано делить на 2 приема, а повышение дозы производить с шагом 25 мг каждые 4-7 дней [93].

3.2 Иное лечение

В нашей стране широко распространены методы терапии РАС, не имеющие доказанной эффективности и безопасности. Зачастую эти методы предлагаются для лечения РАС вместо рекомендованных и эффективных вмешательств и абилитации.

К вмешательствам, не имеющим достаточных доказательств эффективности, относятся бесказеиновая и безглютеновая [94,95] диета, кетогенная диета [96], терапии с животными (иппотерапия, канистерапия, дельфинотерапия), остеопатия, иглорефлексотерапия, арт-терапия, метод Томатис и биоакустическая коррекция [97], метод транскраниальной стимуляции постоянным током, микрополяризация головного мозга, фекальная трансплантация, методика биологической обратной связи, мозжечковая стимуляция и многие другие. Ввиду отсутствия убедительных доказательств эффективности и безопасности этих методов, высокой стоимости, отсутствия контроля за качеством выполнения, назначение их пациентам с РАС не имеет оснований в практике врача.

В России и за рубежом также распространены методы, используемые для терапии РАС, неэффективность и небезопасность которых была доказана. Ниже перечисляются методы, которые не рекомендуются для терапии РАС.

Не рекомендуется метод хелирования детям с РАС для лечения симптомов РАС [102].
Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: данный метод не эффективен в терапии РАС, может приводить к серьезным побочным эффектам (включая остановку сердца), кроме того, были зафиксированы случаи летальных исходов в ходе хелирования [98].
В том случае, если родители ребенка с РАС высказывают желание прибегнуть к данной процедуре или другим «методам очищения от тяжелых металлов», или же выявляется факт применения хелирования в настоящее время или когда-либо, необходимо информировать родителей о том, что данный метод не эффективен, имеет много побочных эффектов и может привести к смерти.

Не рекомендуется детям с РАС метод гипербарической оксигенации для лечения РАС [100].
Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии: данный метод не оказывает какого-либо положительного эффекта на ключевые симптомы РАС, но может вызывать побочные эффекты, наиболее частым из которых является баротравма уха. В случае, если родители ребенка высказывают желание попробовать данный метод, или применяют его в настоящее время, необходимо информировать родителей о том, что данный метод никак не влияет на симптомы РАС, но при этом может приводить к нежелательным эффектам и серьезным повреждениям слухового аппарата.

Made on
Tilda